目錄
一、前言
小編最近參加了台灣醫事法律學會新北市衛生局主辦的《台灣醫法實務論壇》，本次探討的主題有二：一為健保違規自清與健保詐欺，一為醫療事故之預防與爭議處理，小編認為這兩者都與醫護人員跟民眾息息相關，所以這次便來談談健保詐欺的部分。
有沒有遇過明明沒做的醫療項目，健康存摺上卻有記載？明明感覺是小病或沒生病，卻好像做了多餘的手術或檢查？小心這可能是健保詐欺！
二、何謂健保詐欺？
國家的全民健康保險制度之所以存在，主要就是為了保障全體國民健康，利用強制納保、全民共同分擔風險之方式，讓有就醫需求的民眾減少醫療費用的負擔。不過並非所有的醫療項目健保都會給付（註1），所以有心人士便會謊報醫療項目的名目，利用不實就診紀錄或病歷，向健保署去申請醫療點數與藥品費用，這就是健保詐欺的核心概念。例如民眾進行自費減肥手術（健保不給付項目），但醫生卻以胃潰瘍手術為名，如此一來便可以請領健保費。
三、健保詐欺類型
健保詐欺行之有年，如果要細數所有健保詐欺類型，恐怕說到天黑都說不完，不過小編這裡還是列出幾種常見的類型：
1. 醫療人員製作不實名目之診察紀錄或報告
2. 明明無該醫療項目之需求，醫療人員卻勸誘民眾進行該醫療項目（假造病情）
3. 誘騙民眾提供健保卡過卡，以換取物品或現金
4. 醫療人員未親自看診，卻開立處方籤、給藥並申請診察費
5. 盜刷病人健保卡
6. 有心人士利用境外就醫可以申請核退自墊醫療費用的制度（註2）來詐取健保
四、健保詐欺可能涉及何種犯罪？
健保詐欺最直接即可能涉及刑法第339條的詐欺罪、339-4第1項第2款的加重詐欺罪或第215條的業務登載不實文書罪。倘為行政罰部分，則可能涉及全民健康保險法第81條（註3）而需繳納所詐領之費用二至二十倍之罰鍰，如果是醫療院所涉犯詐領健保，且情節重大，保險人則會公告該機構名稱、相關人員之姓名與違法事實。
五、身為醫療人員／病人／醫療院所的你可以做什麼？
1. 身為病人，如果你有發現上述小編所講的幾種情況（例如健康存摺有異樣），請勇於向中央健保署健保分區業務組撥打申訴電話，自身也不要濫用醫療資源或勾結醫事人員詐領保險。
2. 身為醫事人員，除了自身不該有上述行為外，若有民眾要求相關人員配合開立假病歷或證明，請堅決說不。
3. 身為醫療院所，如果發現有申報健保不實之情況，則鼓勵透過自清程序（註4），主動向保險人通報，並繳回溢領之費用，有機會得以免除扣減、停約或終止特約之處罰。
健保的美意是讓人民得以減少經濟負擔，享受醫療資源，不過這項制度如果被濫用，對醫病雙方而言都是有害無益，唯有自清自省，健保制度才能創造多方贏家。
註1：全民健康保險法第51條：
下列項目不列入本保險給付範圍：
一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。
註2：全民健康保險法第55條：
保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：
一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。
二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。
三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前二款規定辦理。
四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。
五、依第四十七條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定最高金額之部分。
註3：全民健康保險法第81條：
以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。
保險醫事服務機構有前項規定行為，其情節重大者，保險人應公告其名稱、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。
註4：全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第46條：
保險醫事服務機構於保險人或其他機關訪查前，主動向保險人通報有申報不正確或向其他機關坦承等情事，並繳回應扣減（還）之相關費用者，得不適用第三十七條至第四十條之規定；其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，有前開之情事者，亦同。
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